El dolor es
quizá uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad, es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de
una manera que es única para él, razón por la que el dolor es referido y vivido
en cada paciente de manera diferente. El dolor es además un problema para el
paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento;
puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de
cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la
adecuada salud mental. El dolor es también un problema físico, psicológico y
social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un
individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado
biológico de preservación de la integridad del individuo , es un mecanismo de
protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier
tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para
eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones
instintivas, los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar a todo
el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están
encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o búsqueda de
ayuda para aliviarlo (1).
El dolor es
entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño
inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; está
encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio.
Se han
realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables
dependiendo del autor, pero básicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo
(<6 meses) y dolor crónico (>6 meses).
El dolor
agudo se percibe de 0.1 segundos después del contacto con el estímulo doloroso;
el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través
de fibras de una alta velocidad de conducción (Aδ). Dura segundos, minutos o
incluso días; pero generalmente desparece cuando la afección que lo origina
llega a término. En la mayor parte de las ocasiones es producido por
estimulación nociva, daño tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se
percibe en algún tejido profundo del organismo. (2)
El dolor
crónico tarda 1 segundo o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e
intensidad durante segundos, minutos o varios días, persiste más allá del
tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le
asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo; se relaciona
con las estructuras profundas del cuerpo; no está bien localizado y es capaz de
producir un sufrimiento continuo e insoportable.
Otra modalidad
para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vías para la
conducción de los impulsos dolorosos (lenta y rápida), esta clasificación
explica la observación fisiológica de la existencia de dos tipos de dolor. Un
estímulo doloroso produce una sensación precisa y localizada seguida de una
sensación sorda, difusa y desagradable. El dolor rápido se ha asociado con las
fibras tipo Ad y las de tipo lento con las fibras C.
Anatomía del
dolor.
Las vías
involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en
receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas
libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel,
vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo,
periostio, hoz cerebral; los demás tejidos apenas cuentan con terminaciones
nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la información a
través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y
grado de mielinización en fibras A y C (Tabla I).Se ha calculado que hay cerca
de 200 fibras tipo C por cm2 (4). Las fibras A se subdividen a su vez en los
tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los
impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la información nociceptiva los
nociceptores poseen un alto umbral de estímulo y la capacidad para codificar la
intensidad del estímulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis
del asta posterior y a todo lo largo del eje neural existe una alta modulación
de la transmisión de los impulsos aferentes.
Un nervio
periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las
nociceptivas.
Las fibras
tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son
correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen
dolor crónico que son fundamentalmente de naturaleza química.
Las fibras A
y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula
espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)). En el asta posterior,
se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integración,
selección, abstracción local y diseminación de estímulos, con lo que se logra
la modulación de la nocicepción y otras sensaciones mediante un complejo
procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de convergencia,
sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de
interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo (4). Por esta
situación, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha
llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es
decir, modificados en sus características (1).
En esta
compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus
impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras del dolor, quizá por
inhibición presináptica (1). Esta compuerta es también el sitio de acción de la
hiperalgesia y de los opioides.
Las fibras
de tipo Ad terminan en las láminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en
las láminas II y III. La lámina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa,
de ella se originan las células de tracto espinorreticular
(paleoespinotalámico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto
dorsolateral de Lissauer, que conduce información nociceptiva de una distancia
de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo Ad que se
bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lámina II y III hay
células excitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma-amniobutírico (GABA)
y prostaglandina E (PGE).
Las fibras A
y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE
(interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales
bloquean la nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la
neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular
de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz
dorsal. De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico directo
(neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado
contrario (contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo
hace junto a la vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el
dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear
posterior del tálamo. Desde estas arreas talámicas se transmiten los impulsos
hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El
neurotransmisor de las células en la médula espinal es el glutamato (2).
Del tálamo
ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral,
principalmente a las áreas somestésicas primaria y secundaria, a la ínsula y la
parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso
nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo (localización, intensidad,
cualidad).
La vía
paleoespinotalámica es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y
crónico a partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de esta vía
terminan en las láminas II y III de las astas dorsales. Después, la mayoría de
las señales atraviesa una o más neuronas adicionales de axón corto del interior
de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V. Aquí, la última neurona
de la serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las fibras de la
vía rápida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente
hasta el encéfalo por esa misma vía anterolateral. Esta vía es mejor descrita
como espinorreticular (anterolateral), la cual está vinculada con la reacción
afectiva y autonómica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formación
reticular, puente, áreas medulares, y núcleos talámicos mediales. Una décima a
un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tálamo, las demás terminan en una
de las tres áreas siguientes:
Los núcleos
reticulares del bulbo, el puente y el mesencéfalo.
El tectum
del mesencéfalo
La sustancia
gris que rodea el acueducto de Silvio. Estas regiones inferiores del encéfalo
ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor.
Este tracto
contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepción, por conexiones
ascendentes de información procedente del cerebro y que se dirige a estructuras
límbicas. La localización del dolor conducido por la vía paleoespinotalámica es
mala. Los impulsos que llegan a la formación reticular del tronco encefálico,
al tálamo y a otros centros inferiores permite la percepción consciente del
dolor. Se supone e que la corteza cerebral desempeña un papel importante en la
interpretación de la calidad del dolor.
El tracto
espinomesencefálico asciende hasta el locus ceruleus (núcleo pontino cerca del
IV ventrículo) por el cordón dorsal adrinérgico. La norepinefrina es el
neurotransmisor de las fibras C, al igual que el glutamato, su degradación es
lenta, razón para pensar que a esto se debe su efecto prolongado. La
localización del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre.
A partir de
estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son
activadas son: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y
corteza anterior del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas
somestésica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria y
área premotora ventral contralaterales también son activadas.
Las vías
descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son
las fibras corticoespinales, originadas en el lóbulo parietal y terminan en el
cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los
núcleos del rafe de la formación reticular de la médula oblonga, su mayor parte
proviene del núcleo magno del rafe y del núcleo paragigantonuclear. Los axones
amielínicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funículo lateral de
la médula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. Causa
analgesia profunda por medio de péptidos opioides.
El dolor de
tipo agudo y rápido de localiza con mucha más exactitud que el dolor del tipo
lento y crónico. Pero si la estimulación de receptores del dolor no se acompaña
de un estimulo simultaneo de receptores del tacto, no resultaría posible
localizar con exactitud y el dolor y se percibiría solamente en una zona de 10
cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando se estimulan al mismo
tiempo los receptores táctiles que excitan el sistema de la columna
dorsal-lemnisco medial, la localización resulta casi exacta.
Se sugiere
que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C secretan dos
neurotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con
mayor lentitud y su concentración se eleva en un plazo de segundos o incluso
minutos. Se ha sugerido que la doble sensación de dolor que se percibe después
de un estimulo doloroso podría obedecer a que el glutamato produce una
sensación de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una sensación
más lenta.
Fisiología
del dolor
El proceso
de transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor, es llevado a
cabo por los nociceptores; los cuales son activados en presencia de daño
tisular o inflamación; procesos en los cuales su liberan sustancias que activan
los receptores específicos de las fibras sensoriales; los cuales pueden activar
directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando, o por medio de
otros receptores asociados a proteínas Gs, los cuales producen un aumento en la
concentración intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. El
proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias
que también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas
sustancias y estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana
para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de acción. Los nociceptores
poseen un alto umbral, cuando se alcanza éste umbral y se produce un potencial
de acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula espinal
donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vías
específicas como la espinotalámica espinorreticular y espinomesencefálica
llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal
donde se libera también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y
neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos que no son encontrados
en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo, y del tálamo a
diferentes lugares de la corteza como son SI, corteza anterior del giro del
cíngulo, entre otras; las cuales son activadas en respuesta a el dolor. El
tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por
vías descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron
mencionadas.
Transducción.
Nociceptores.
Los nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas sensoriales con
base en su morfología, velocidad de conducción y responsibidad a estímulos
mecánicos. Los nociceptores tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con
umbrales altos sensibles al daño y conducen impulsos nerviosos a través de
pequeñas fibras Ad (mielinizadas y rápidas) y fibras C (lentas y amielínicas).
Los nociceptors polimodales responden a sustancias químicas, calor, estímulos
mecánicos ( fibras aferentes C) o a calor y estímulos mecánicos ( aferentes Ad
2). (3) Las unidades mecanorreceptoraas espciales (Ad 1 aferentes) son
nociceptores que tienen lenta adaptación; de hecho, los receptores al dolor se
adaptan muy poco o nada en lo absoluto*° (2). Además, las fibras aferentes Ad 1
responden a fuertes presiones; produce las primeras sensaciones dolorosas bien
localizadas, asociadas con daño inmediato; en tanto que las fibras C conducen
las sensaciones secundarias que son pobremente localizadas y persistentes.
Los
nociceptores tienen canales y receptores específicos que no son encontrados en
otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del SNC. Poseen un gran número de
canales iónicos compuerta ligando y compuerta de voltaje, los cuales están
acoplados a proteínas G. Poseen cuatro canales de sodio que parecen ser únicos
en estas neuronas sensoriales. Ellos son:
PN-1: rápida
activación, está presente en células pequeñas y largas y es sensible a TTX
SNS/PN-3 restringido
a pequeñas neuronas , TTX resistente
NaN/SNS2 en
pequeñas neuronas y TTX resistente
NaG el cual
es encontrado en células gliales.
Además, las
fibras C ( y termoreceptores) tienen receptores trk-A sobre los cuales actúa el
NGF. La activación de este tipo de receptor puede ser una causa de
hiperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de neuronas autonómicas (8).
Las fibras C también poseen receptores VR-1 (para capsaicina); el cual en su
porción extracelular posee una fracción que detecta los protones, por ello, es
sensible a pH bajo y posiblemente su activación se produce durante el daño
tisular que origina una disminución del pH y la liberación de sustancias
inflamatorias, produce daño tisular.
También se
han descrito pequeñas células del ganglio de la raíz dorsal receptores
estrechamente sensibles a gadolinio (35% de ellas), relacionadas con la
mecanosensibilidad de las fibras C. Los nociceptores C responden al calor y
sustancias químicas lo estimulan en su estado basal, pero muestra respuesta
sostenida después de la inflamación.
Todas estas
particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los
responsables de que los impulsos conducidos sean característicos de dolor.
Funciones
neuroefectoras: Tal vez la causa más importante de dolor clínico es la
inflamación, la cual da lugar a cambios químicos bien definidos que ocurren en
el lugar donde ocurrió daño tisular y en los procesos de enfermedad. El pH bajo
y una variedad de mensajeros llamados algógenos son los causantes del dolor,
las sustancias son: citocinas, Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina,
péptidos, acetilcolina, etc. (tabla II).
Los
nociceptores cuando son activados por estímulos nocivos, liberan neuropéptidos
en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia P, CGRP) que
actúan en la periferia, pero también las células nociceptoras aferentes
primarias estimulan a las neuronas simpáticas posganglionares para que liberen
NE, ATP, y otras sustancias ya mencionadas. La activación de las células PAN
pueden ser regulados positiva o negativamente por algunas de las siguientes
sustancias: (3, 8)
Bradicinina.
Liberada en el daño tisular y presente en el exudado de inflamación,
sensibiliza a los nociceptores para otros estímulos cono temperatura y tacto,
actúa sinergisticamente con la serotonina; actúa en las células
postganglionares simpáticas provocando liberación de ácido araquidónico y su
conversión a PGE2 la cual estimula y sensibiliza a los PAN (este es el mismo
mecanismo por el que la NE induce la formación de PGI2; actuando de la misma
manera sobre los PAN). Modula también los canales de Na activados por calor;
mecanismo que implica la activación de la isoforma e de la proteincinasa C. El
bajo pH produce su liberación por la entrada de Ca++ extracelular
Protones. La
disminución del pH producto de la inflamación excita a las células PAN.
Serotonina:
La liberación del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos
induce la liberación de 5-HT por parte de las plaquetas, la cual es activadora
de l,os receptores 5-HT1a que provocan hiperalgesia en los PAN; y de los
receptores 5-HT3 que potencian el dolor por otros mecanismos actuando a través
de un segundo mensajero.
Histamina.
No es claro su efecto. Los mastocitos cuando son estimulados por sustancia P
liberan histamina. Potencia los efectos de PG y otros eicosanoides de las
células endoteliales.
Citocinas:
Tienen diversos efectos e interacciones, las más importantes son: IL-1, induce
PGE2 en células no nerviosas, la cual activa PAN, la IL-1a estimula la
expresión de receptores B1 que unen bradicinina; primero, la liberación de
bradicinina sequida a un daño tisular activa los receptores B2 de manera
directa, y aumenta la expresión de receptor B1. La IL-8 estimula las neuronas
simpáticas postganglionares provocando hiperalgesia. La IL-8 induce la
liberación de PGE que activan PAN. El TNF induce la liberación de IL-1, IL-6 e
IL-8. El NGF regula la síntesis y transporte de la sustancia P y el CGRP que
incrementan la liberación de histamina.
Prostaglandinas.
Sensibilizan a los estímulos a los PAN, vía AMPc. Activan directamente
nociceptores directamente durante la inflamación.
Adenosina.
Producida durante la inflamación estimula fibras C, mediados por receptor A2.
Sustancia P.
Localizado en las neuronas de la raíz dorsal de la médula espinal es
transportada hacia la periferia y liberada después de la activación de los PAN.
Intensifica el dolor por mecanismos que involucran inflamación, liberación de
PG, liberación de enzimas lisosomales, estimula citocinas y activa linfocitos.
Péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Es el más abundante y potente
vasodilatador en las fibras aferentes primarias. Modula la percepción del dolor
en la periferia y cuerno dorsal de la médula espinal. La ocupación de los
receptores VP-1 por el antagonista capsazepina reduce la liberación de CGRP.
Oxido
nítrico. La sustancia P y bradicinina liberan ON de las células del endotelio vascular.
Produce vasodilatación, activa guanilatociclasa que produce GMP el cual altera
funciones celulares. Parece participar en la hiperalgesia.
Neutrófilos.
Los neutrófilos son los efectores primarios en los sitios de inflamación. Se
acumulan en gran número y liberan muchas de las citocinas ya mencionadas,
liberan LT, liberan 8R, 15 S-diHETE (estereoisómero 8R, 15S del ácido
deihidroxieicosatetraenoico) que sensibiliza directamente a los PAN.
Hiperalgesia.
La
hiperalgesia o sensibilización ocurre cuando intensos y repetidos estímulos de
daño tisular o inflamación están presentes debido a cambios físicos en el
tejido dañado. Esto provoca una disminución en el umbral de PAN el cual conduce
a que un estímulo antes inocuo provoque dolor. (9) Un cambio en la expresión de
los canales iónicos es un mecanismo que puede contribuir a la
hiperexitabilidad. Diferentes formas de lesión induce cambios en la expresión
de canales de Na. Una axotomía, por ejemplo, disminuye la expresión de canales
de Na TTX sensibles e incrementa la expresión de los canales rápidos de sodio,
también TTX sensibles. Más aún, durante la inflamación aumenta la expresión de
los canales de Na TTX resistentes. Dentro de estos canales TTX resistentes el
SNS/PN3 es crítico para el inicio y mantenimiento de la hiperalgesia,
provocando entonces alodinia. Los canales TTX resistentes son inducidos por PG
para producir hiperalgesia.
Otro
mecanismo de hiperalgesia es la activación de receptores trk-A por NGF. La
contribución de la neurocinina A y la sustancia P en la sensibilización puede
ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se ha sospechado. La activación
de la isoforma g de la proteincinasa parece ser vital para el desarrollo de la
hiperexitabilidad nerviosa iniciada por daño a través de las neuronas del
cuerno dorsal. (9) Por otra parte, la inflamación periférica disminuye el
umbral mecánico para activar neuronas. Otro cambio es la ampliación de los
campos receptores, los cuales pueden ser interpretados como un aumento en la
sensibilidad de las neuronas de la médula espinal respecto a los impulsos de la
periferia originados en el campo receptor. Cuando la inflamación se produce en
la periferia de los campos receptores, se provoca una estimulación constante de
los nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales (potenciales
postsinápticos exitatorios (EPSPs) los cuales se sostienen por la resistencia
de los neurotransmisores a la degradación (por ejemplo Neurocinina A) y porque
actúan de manera parácrina. Todo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo
realizan, parece brindar la apariencia de que los campos receptores se
expanden; dando lugar a una especie de hiperexitabilidad espinal.
También
cuando los nociceptores son activados por estímulos nocivos liberan
neuropéptidos de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal (tabla II) que
actúan sobre las células de la periferia. La activación de los nociceptores
aferentes primarios (PAN) estimula neuronas simpáticas postganglionares y
libera norepinefrina, ATP, Adenosina, prostaciclina, interleucina-1 y
neuripéptido Y. Todo esto ocurre por estimulación local o por reflejo espinal.
Todo lo anterior provoca una reacción de sensiblización (hiperalgesia) de los
receptores. (3, 9)
Conducción
del impulso doloroso y transmisión sináptica
Las vías
anatómicas de la conducción del dolor ya han sido detalladas. La señal viaja
desde el cuerno posterior de la méduloa espinal hacia el cerebro de manera
generalmente rápida, a un promedio de velocidad de 170 m/s.
Las fibras
procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de la medula
espinal, aquí son liberados diversos neurotransmisores. El glutamato
(aminoácido excitatorio) que ejerce sus efectos sobre neuronas de segundo orden
mediados por los últimos dos tipos de receptores para aminoácidos excitatorios
que son: el receptor ácido a -amino-3-desoxi-5-metilsoxazol-4-propiónico (AMPA)
y el receptor N-metil-D-aspartato que son activados por esos ligandos
selectivos. Otra proporción de fibras nerviosas aferentes poseen otros péptidos
como son la sustancia P, neurocinina A y CGRP. Desde aquí se proyectan a l
cerebro por las vías ya conocidas. De los fármacos inhibitorios, el mejor
conocido es el GABA.
Los genes
que codifican la secuencia de algunos neuropéptidos aferentes primarios son
regulados positivamente cuando hay inflamación. Ejemplos son el gen de la
preprotaquicinina que codifica para sustancia P, NK endógena, receptor de NK A,
receptor endógeno NK2, y el gen que codifica para CGRP. El gen de la predinorfina
es también regulado en la médula espinal.
El gen de la
ciclooxigenasa 2 (cox-2) que codifica la proteína que convierte el ácido
araquidónico en la molécula PGH2, precursora de prostaglandinas es también
regulado pero agudamente en los casos de inflamación.
Todo lo
anterior indica que los neuromoduladores y los neurotransmosores actúan sólo
durante periodos temporales muy definidos.
Percepción
del dolor en el cerebro
Por las vías
anatómicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos
dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor
evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo
sanguíneo regional en las siguientes estructuras cerebrales: bilateralmente el
vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo;
contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria
(SII). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales
también son activadas. (6, 10)
El nivel
alto de complejidad y de organización de este proceso de percepción del dolor,
las innumerables y desconocidas conexiones entre las diversas áreas cerebrales
hacen difícil establecer con claridad el sitio exacto que percibe el dolor como
tal (si es que existe dicha área), pero constantemente se está investigando
sobre este asunto y se han podido establecer varias conclusiones interesantes,
pero aún falta mucho por conocer y estamos a la espera de nuevos conocimientos.
Por lo pronto, nos conformaremos con describir lo que conocemos.
Tradicionalmente
se considera que el área somestésica primaria (SI) es uno de los principales
sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estímulos
dolorosos y es asociada a estados patológicos de dolor, esta activación es
latmente modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepción del
dolor, incluidos la atención y la experiencia previa. Actualmente se considera
que el papel de SI es principalmente como modulador de aspectos sensoriales del
dolor, incluidos la localización e intensidad (10). La corteza insular y la
corteza anterior del giro del cíngulo son relacionadas con los estímulos
dolorosos térmicos y las áreas 5 y 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior)
son las regiones mejor relacionadas con la percepción del dolor (11).
Muchas de
las investigaciones en el campo actual están encaminadas a establecer las
conexiones que se relacionan con la percepción del dolor en el cerebro. Estos
estudios han arrojado evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en
el que participan áreas ya mencionadas que establecen interconexiones
bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de percepción bilateral en
aspectos como percepción, atención, estado afectivo, control motor, etc. La discriminación
afectiva y conductual del dolor se establece en el tálamo, específicamente en
núcleos central y parafasicular. (6)
En resumen,
podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales
áreas cerebrales típicamente involucradas en el dolor son:
Procesamiento
somatosensorial: SI, SII, corteza insular posterior.
Procesos
motores: cerebelo, putamen, globo pálido, corteza motora suplementaria,
corteza
premotora ventral y la corteza anterior del cíngulo.
Proceso de
atención: corteza anterior del cíngulo, corteza somatosensorial primaria,
corteza
premotora ventral.
Funciones
autonómicas: Corteza anterior del cíngulo y corteza anterior de la ínsula.
Sistema de
supresión del dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula espinal
La
intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona varía enormemente.
Esto se debe a la capacidad del encéfalo para suprimir la entrada de impulsos
dolorosos al sistema nervioso mediante la activación de un sistema de control
del dolor llamado sistema de analgesia, el cual está formado por tres
elementos:
La sustancia
gris perisiliviana y las áreas periventriculares del mesencéfalo y determinadas
partes de los ventrículos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones
envían sus señales a:
El núcleo
magno del rafe situado en la línea media del puente bajo ya al núcleo reticular
paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo. Desde estos núcleos las
señales descienden por las columnas dosrolaterales de la medula espinal para
llegar a:
Un complejo
inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula. En este
lugar, los impulsos analgésicos bloquean el dolor antes de su transmisión al
cerebro.
En el
sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en
especial las encefalinas y la serotonina. Muchas delas fibras nerviosas que
nacen en los núcleos periventriculares y en el área gris perisilviana secretan
encefalina en sus terminaciones. Fibras del núcleo magno del rafe liberan
encefalina . Las fibras que nacen en este núcleo y que terminan en las astas
dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las
neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. Se cree que la
encefalina produce tanto inhibición presináptica como postsináptica de las
fibras de tipo C y de tipo Ad , en el lugar donde hacen sinapsis en las astas
dorsales. Es probable que la inhibición presináptica se consiga bloqueando los
canales de calcio. La analgesia suele durar muchos minutos e incluso horas.
Este sistema
de analgesia quizá inhiba la transmisión del dolor en los núcleos reticulares
del tronco encefálico y en los núcleos intralaminares del tálamo.
Opiáceos del
encéfalo: endorfinas y encefalinas.
Ciertas
sustancias afines a la morfina actúan también en otros puntos del sistema de
analgesia, como en las astas dorsales de la médula espinal. Se puso en marcha
un estudio de investigación para buscar un opiáceo natural del encéfalo, se han
descubierto una docena de estas sustancias; todas ellas son productos del metabolismo
de tres grades moléculas: propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina.
Entres las sustancias opiáceas más importantes se encuentran la b -endorfina,
la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina.
Las dos
encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo encefálico y la médula
espinal, mientras que la b -endorfina aparece tanto en el hipotálamo en la
hipófisis. La dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que
las encefalinas, aunque en cantidades menores. La activación del sistema de
analgesia, a través de las señales nerviosas que entran en el área gris
perisilviana y en el área periventricular, suprimen por completo muchos de los
impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso.
La
transmisión del dolor se puede inhibir con la estimulación de las fibras
sensitivas de tipo Ab de los receptores táctiles periféricos. Posiblemente se
deba a in tipo de inhibición local lateral en la medula espinal.
Dolor
referido (visceral)
El dolor se
percibe en una parte de l cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el
dolor; se trata del dolor referido. Comienza por lo general en una víscera y es
referido a una región de la superficie corporal. Para la clínica es importante
conocer los distintos tipo de dolor referido, porque constituye el único signo
causado por muchas dolencias viscerales.
Las
ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen
sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que
reciben las señales dolorosas de la piel. Cuando se estimulan las fibras del
dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la víscera son conducidas por
las mismas neuronas que transmiten las señales dolorosas de la piel, y la
persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la
piel.
En general,
las vísceras sólo poseen receptores sensoriales para el dolor. Una de las
diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que
las lesiones poco extensas de una víscera rara vez producen dolor intenso. En
cambio, toda estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de
una víscera induce un dolor intenso. Verbi gratia, la isquemia estimula muchas
fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor extremo.
Causas:
Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas
difusas de la víscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten en
isquemia del tejido, lesiones de naturaleza química de la superficie de la
víscera, espasmo de la musculatura lisa de una víscera hueca, la distensión
excesiva de una víscera hueca y de los ligamentos.
Todos los
dolores viscerales verdaderos se transmiten a través de fibras nerviosas que
conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autónomo, en
particular con el simpático. Son fibras pequeñas de tipo C:
Isquemia.
Por la formación de productos terminales del metabolismo ácido o de la
degeneración de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que
estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.
Estímulos
químicos. Sustancias lesivas que estimulan áreas sumamente extensas inervadas
por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable.
Espasmo de
una víscera hueca. Estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas del
dolor disminuye el flujo sanguíneo de la musculatura. El dolor de una víscera
espástica adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta hasta
alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuación. Este proceso se
repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contracción rítmica de la
musculatura lisa.
Sobredistensión
de una víscera hueca. El exceso de llenado de una víscera produce dolor, esta
distensión puede colapsar incluso los vasos sanguíneos que rodean la víscera o
que atraviesan su pared, propiciando un dolor isquémico.
Vísceras
insensibles. El parénquima hepático y los alvéolos pulmonares son insensibles.
La cápsula del hígado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la
distensión, y los conductos biliares también son sensibles al dolor. Los
bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor.
Dolor
parietal debido a una lesión visceral. Cuando una afecta a una víscera, el
proceso patológico se extiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo,
en la pleura del pericardio. Estas superficies parietales están inervadas por
abundantes terminaciones nerviosas del dolor.
Localización
del dolor visceral
El cerebro
no sabe por experiencia que existen órganos internos distintos y por lo tanto,
el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las
sensaciones del abdomen y del tórax se transmiten al SNC por dos vías: la vía
visceral verdadera y la vía parietal. El dolor visceral verdadero se transmite
por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autónomo y las
sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que están
alejadas del órgano que duele.
Las
sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raquídeos desde
la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas
sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa.
Cuando el
dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo
localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se formó dicho tejido
en el embrión. Estas áreas de la superficie corporal envían sus propias fibras
sensitivas a los segmentos medulares correspondientes.
El dolor que
se origina en una víscera suele localizarse en dos zonas superficiales del
cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisión del dolor por la vía del dolor
referida y por la vía parietal directa. Ej. En el apéndice inflamado se conduce
el impulso doloroso a través de las fibras simpáticas que conducen el dolor
visceral a lo largo de los nervios simpáticos y entran a la médula a la altura
de T-10-T-11; este dolor es referido a la región circundante del ombligo y es
de tipo sordo y cólico. También aparecen estímulos dolorosos en el peritoneo
parietal donde el apéndice inflamado contacta con la pared abdominal. Aquí se
produce un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha.
Función de
la experiencia.
En el dolor
referido, el dolor que se origina en una víscera abdominal inflamada suele
referirse a la línea media, en los pacientes con cirugía abdominal previa, el
dolor suele referirse a las cicatrices quirúrgicas.
Función de
la convergencia.
Los nervios
que proceden de las estructuras viscerales y los que provienen de las
estructuras somáticas entran al sistema nervioso al mismo nivel, pero también
las fibras sensitivas de los nervios periféricos son más que que los axones de
los haces espinotalámicos. Por esta razón es presumible que exista un grado
considerable de convergencia de las fibras sensoriales periféricas sobre las
neuronas espinotalámicas.
Se sostiene
que los aferentes somáticos y viscerales convergen sobre las mismas neuronas
espinotalámicas. Como el dolor somático es mucho más frecuente que el visceral,
el cerebro ha aprendido que la actividad que llega por una determinada vía se
debe a un estímulo que opera en un área somática en particular. Cuando la misma
vía resulta estimulada por la actividad de varias aferentes viscerales, la
señal que llega al cerebro no es diferente, y se proyecta la sensación dolorosa
en la correspondiente área somática.
Efectos de
la facilitación.
De acuerdo
con esta idea, las conexiones colaterales de las fibras aferentes viscerales
con las neuronas de las raíces dorsales pueden verse reforzadas por una mayor
actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que ahora una
actividad menor en las fibras aferentes somáticas provoca dolor consciente.
Parece que tanto la convergencia como la facilitación participan en la
patogenia del dolor referido.
Bibliografía
Fecha: 2013-04-20
